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台大加護病房接錯洗腎管 疑釀一名患者死亡
[新頭殼newtalk] 台大醫院加護病房發生罕見醫療失當，疑因洗腎機器接管入口標示不清晰，導致醫護人員接錯管線，將原本應接RO逆滲透水的孔洞接到一般的自來水。6名加護病房重症患者受事件影響，其中一人不幸死亡，由於時間點過於巧合，引發家屬質疑。
台大醫院初步研判表示，該重症患者死亡原因與透析機器接錯管線沒有太大關係，主要原因是與病人原先的重症有關。不過，由於護理人員沒有謹慎執行工作，醫院已向受事件影響的病人及家屬坦承疏失，醫院內部將開會檢討，並懲處失職人員。
據了解此案的醫師表示，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有透析膜作為最後一道保護措施。從臨床而言，接錯管線可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不見得會產生及時性傷害。不過，他也強調接錯管線確實是不應該發生的，必須進行檢討。
醫護人員發現管線接錯位置後，立刻接回正確管路，並向院方報告，這當中共有６名急重症洗腎患者使用了未經過濾的水，部分病人出現發燒症狀，其中一人幾天內不幸死亡。衛福部醫事司表示，相關情況仍待釐清，已著手了解中。
?? 醫療疏失好誇張
台大加護病房爆洗腎接錯管 疑釀1死
接錯洗腎管 醫界：難以置信的疏失
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